“當前，以糖尿病為代表的慢性病正面臨未診斷率高、發(fā)病人群年輕化、農(nóng)村地區(qū)防控能力薄弱等多重挑戰(zhàn)。”近日，上海交通大學講席教授、主動健康戰(zhàn)略與發(fā)展研究院院長賈偉平在第二十七屆中國科協(xié)年會“邁向全民健康、生態(tài)友好與公益普惠的未來”專題論壇上，指出了我國慢性病防治的嚴峻現(xiàn)實。

據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《中國居民慢性病與營養(yǎng)狀況報告（2024）》顯示，我國18歲及以上居民糖尿病患病率已達11.9%，患者總數(shù)約1.7億，其中未診斷比例仍高達35%。更令人憂心的是，20-40歲人群新確診占比由2019年的18.7%攀升至2024年的24.5%，疾病年輕化趨勢正在加劇。與此同時，糖尿病與其各種并發(fā)癥“相伴相生”，嚴重威脅患者生命健康。

針對慢性病防控，賈偉平認為，慢性疾病并非孤立存在，亟需倡導“主動健康”理念，通過“醫(yī)防融合、醫(yī)患協(xié)作、數(shù)字賦能、智能干預”的綜合手段做好慢病管理，為億萬國民健康構(gòu)筑更牢固的防線。

可以說，破解慢性病防控困局，必須打好“組合拳”，推動國民健康管理從“被動治療”向“主動健康”轉(zhuǎn)型。這不僅是觀念的轉(zhuǎn)變，更是醫(yī)療服務模式的升級。

醫(yī)防融合：構(gòu)建上下聯(lián)動的管理閉環(huán)

對于病程復雜多變的糖尿病而言，僅被動治療已不可行，醫(yī)防融合才是防控關(guān)鍵。

2024年7月，國家衛(wèi)健委等多個部門聯(lián)合制定了《健康中國行動—糖尿病防治行動實施方案(2024—2030年)》。方案提到，要堅持預防為主，創(chuàng)新醫(yī)防融合機制，推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉(zhuǎn)變，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導致的死亡和傷殘，提升人民群眾健康素養(yǎng)水平。

方案還明確，到2030年，建立上下聯(lián)動、醫(yī)防融合的糖尿病防治體系，18歲及以上居民糖尿病知曉率達到60%及以上，2型糖尿病患者基層規(guī)范管理服務率達到70%及以上，糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，糖尿病診療規(guī)范化、同質(zhì)化基本實現(xiàn)，防治服務能力持續(xù)提升，糖尿病早死率持續(xù)下降，糖尿病疾病負擔得到有效控制。

醫(yī)防融合的核心在于“融”，打破醫(yī)院與基層的壁壘，實現(xiàn)診療服務的連續(xù)性與同質(zhì)化。

為了實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同，真正推動醫(yī)防融合落地，很多醫(yī)院在分級診療體系建設上發(fā)力，將資源下沉，逐級打通糖尿病管理全鏈路，搭建病患多場景服務。

例如在廣西玉林某醫(yī)院，以信息化建設為落腳點，通過建立“四位一體”模式，即“三級醫(yī)院糖尿病診療中心+二級區(qū)級醫(yī)院+基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)+家庭醫(yī)生”糖尿病一體化管理模式，打通“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務流程，實現(xiàn)“以人為核心”的整合型全程血糖健康管理，有效推動了糖尿病分級診療工作的切實落地，提升了區(qū)域慢性病服務管理水平。

糖尿病一體化管理模式，基于深耕慢病管理多年的華廣瑞特推出的智能血糖管理系統(tǒng)，目前已在全國數(shù)百家醫(yī)院落地實踐，有力促進了糖尿病診療規(guī)范化、同質(zhì)化以及防治服務能力的提升。

在醫(yī)防融合的實踐前沿，這種一體化管理模式為慢性病防控體系探索有價值的路徑——當醫(yī)療資源真正前置流動，實現(xiàn)上下貫通、系統(tǒng)作戰(zhàn)，慢病管理就有了堅實的體系支撐。

數(shù)字賦能：貫穿慢病防控“全病程管理”

當前，數(shù)字醫(yī)療正在重構(gòu)慢病管理范式。以醫(yī)院為核心樞紐的數(shù)字生態(tài)建設，推動慢病管理維度從“單點治療”拓展至“全病程管理”。

再以糖尿病管理為例。在四川某地級市醫(yī)院內(nèi)分泌科，數(shù)字大屏實時跳動著全院糖尿病患者的血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)。醫(yī)院通過血糖數(shù)據(jù)中心大屏展示，對每日各科室病患血糖情況一目了然，可實時監(jiān)測管理高低血糖患者，對于危急值進行預警，及時會診，為患者制定個體化方案、血糖控制目標及隨訪計劃；使每位患者的血糖水平得到有效控制，以減少因糖代紊亂所致的相關(guān)疾病死亡率、感染等，縮短術(shù)前等待時間、住院時間……

這是基于全院血糖管理一體化的頂層設計建立起來的以內(nèi)分泌科為主導的多學科協(xié)作模式下的動態(tài)反映。隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展與滲透，利用信息化血糖管理系統(tǒng)，建立以內(nèi)分泌專科科室為主導的全院血糖管理模式，從而提高全院糖尿病患者血糖達標率和醫(yī)療質(zhì)量，對于提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務水平大有助益。

這種智能化血糖管理系統(tǒng)還將服務場景延伸到了院外。患者出院后，使用智能手機APP或小程序與醫(yī)院醫(yī)師進行綁定進入照護區(qū)，患者居家使用智能血糖儀監(jiān)測血糖并同步傳輸至APP/小程序，醫(yī)生便可以遠程查看患者居家量測的血糖數(shù)據(jù)、及時掌握患者血糖波動情況，在線提出隨訪建議，進而對患者實行全病程的血糖管理。

“過去患者一出院，血糖就失控失管，現(xiàn)在系統(tǒng)智能管理，實現(xiàn)醫(yī)院與患者聯(lián)動，患者再入院率下降了22%?！鄙鲜鲠t(yī)院內(nèi)分泌科主任這樣說。

目前，這種貫穿院內(nèi)診療、院外照護的全流程全場景血糖管理，正成為許多醫(yī)院慢病管理的“標配”。

當醫(yī)防融合打破服務邊界，數(shù)字技術(shù)貫通全病程管理，慢性病防控就從“單點突破”升維至“系統(tǒng)作戰(zhàn)”。這套組合拳的本質(zhì)，是以患者為中心的健康生態(tài)系統(tǒng)重構(gòu)。

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